San Paolo di Savona, il timore del depotenziamento: quando la riorganizzazione può diventare perdita di servizi
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| Immagine illustrativa dell’Ospedale San Paolo di Savona, al centro del confronto sul futuro di Malattie Infettive e sulla riorganizzazione della sanità nel Ponente ligure. |
La Regione Liguria assicura che il nuovo assetto della sanità savonese non comporterà tagli alle prestazioni e che l’ospedale San Paolo continuerà a rappresentare un presidio essenziale per il territorio. Medici ed ex primari, però, guardano oltre l’immediato e temono che la perdita di direzioni autonome possa essere il primo passaggio di un processo più lungo. La storia della riorganizzazione ospedaliera italiana suggerisce di non liquidare queste preoccupazioni come semplice resistenza al cambiamento: negli ultimi quindici anni accorpamenti, riduzioni di unità operative e concentrazione delle attività sono stati effettivamente strumenti utilizzati per ridisegnare la rete ospedaliera. Questo non dimostra che a Savona accadrà necessariamente lo stesso, ma rende legittima una domanda: quello che oggi viene presentato come un cambiamento organizzativo potrebbe domani trasformarsi in un depotenziamento reale?
Pier Carlo Lava
Le rassicurazioni della Regione e le preoccupazioni dei medici
Sul presente i fatti sono abbastanza chiari. ATS Liguria afferma che la riorganizzazione di Malattie Infettive non comporterà riduzioni dell'offerta assistenziale nel Savonese. È prevista una sola Struttura Complessa per il Ponente, mentre a Savona e Albenga resteranno le attività sul territorio. La Regione ha inoltre dichiarato che il San Paolo «non sarà sacrificato» a favore di altri presidi e ha ricordato la previsione di 15 posti letto per le cure intermedie. Ats Liguria
È quindi importante non presentare come fatto ciò che oggi è soltanto un possibile sviluppo futuro: non esiste al momento una decisione che stabilisca la chiusura di Malattie Infettive al San Paolo.
Ma questo non esaurisce il problema.
Il presidente dell'Ordine dei Medici di Savona Luca Corti, l'ex primario Giorgio Menardo e altri professionisti hanno espresso pubblicamente la preoccupazione che la riduzione delle strutture complesse possa, con il passare degli anni, tradursi in un impoverimento dell'offerta sanitaria. Menardo ha posto una questione molto concreta: se su un territorio esteso resterà un numero inferiore di primari, è legittimo chiedersi se l'organizzazione possa davvero continuare a funzionare nello stesso modo. RaiNews
Ed è probabilmente qui che occorre spostare l'attenzione: non soltanto su quello che succederà il giorno successivo alla riforma, ma su ciò che potrebbe accadere fra cinque o dieci anni.
Il precedente delle riorganizzazioni nazionali
Il richiamo alle riforme avviate negli anni del ministro della Salute Renato Balduzzi merita una precisazione storica importante.
Il processo non coincide esclusivamente con il cosiddetto decreto Balduzzi. Nel 2012, durante il governo Monti, la normativa sulla spending review stabilì una riduzione dello standard dei posti letto ospedalieri fino a 3,7 ogni mille abitanti e indicò esplicitamente che la riduzione dovesse essere ottenuta anche attraverso la soppressione di unità operative complesse. Alle Regioni venne inoltre richiesto di verificare la funzionalità delle piccole strutture ospedaliere. Documenti Camera
Nel dicembre 2012 lo stesso ministro Balduzzi fu ascoltato alla Camera proprio sul regolamento destinato a definire gli standard dell'assistenza ospedaliera nell'ambito della prevista riduzione dei posti letto. Camera
Quel percorso arrivò successivamente al DM 70 del 2015, diventato il riferimento nazionale per gli standard qualitativi, strutturali e quantitativi dell'assistenza ospedaliera. Ed è significativo che proprio il DM 70 venga oggi richiamato da ATS Liguria per spiegare la creazione della Struttura Complessa unica di Malattie Infettive del Ponente. Ats Liguria
L'obiettivo dichiarato di quelle riforme non era semplicemente chiudere ospedali: la riduzione dell'ospedalizzazione avrebbe dovuto procedere parallelamente al rafforzamento dell'assistenza territoriale.
Ed è qui che l'esperienza italiana presenta uno dei suoi aspetti più controversi.
Quando il territorio non cresce quanto si riduce l'ospedale
L'idea teorica è comprensibile: concentrare negli ospedali maggiormente attrezzati le attività più complesse e trasferire sul territorio tutto ciò che non richiede un ricovero ospedaliero può migliorare appropriatezza e qualità delle cure.
Il problema nasce quando la seconda parte del progetto non procede alla stessa velocità della prima.
Documenti parlamentari successivi hanno evidenziato proprio questa criticità: alla riduzione dei posti letto prevista dalle precedenti riforme non sempre sarebbe corrisposta con uguale rapidità la realizzazione delle strutture territoriali destinate a sostituire una parte dell'assistenza ospedaliera. Anche verifiche ministeriali sui piani regionali hanno in passato registrato ritardi nell'implementazione delle reti territoriali. Documenti Camera
Persino nelle attuali linee programmatiche il Ministero della Salute riconosce la necessità di riesaminare il DM 70 anche alla luce della progressiva riduzione di pronto soccorso, punti nascita e reparti degli ospedali pubblici. Salute
Questo precedente non permette di concludere che il San Paolo seguirà automaticamente la stessa traiettoria. Permette però di comprendere meglio perché una parte dei medici savonesi consideri insufficiente la rassicurazione secondo cui oggi letti e ambulatori rimarranno invariati.
Il primariato è soltanto una casella nell'organigramma?
Qui si arriva al cuore della questione.
Se viene eliminata una direzione autonoma ma rimangono gli stessi medici, gli stessi letti, gli stessi ambulatori e le stesse prestazioni, nell'immediato il cittadino potrebbe persino non accorgersi della differenza.
Ma una Struttura Complessa significa anche una direzione clinica, capacità organizzativa, programmazione, formazione, ricerca e possibilità di attrarre professionisti. Per questo alcuni medici savonesi sostengono che le strutture semplici siano maggiormente fragili. RaiNews
La domanda diventa allora inevitabile: cosa accadrà quando un medico andrà in pensione? Verrà sostituito? E quando sarà necessario investire in una nuova tecnologia, quale sede avrà la priorità? Dove verranno concentrate le professionalità più specialistiche? E dove sceglierà di lavorare un giovane medico che deve decidere fra una struttura dotata di piena autonomia e una sede periferica dipendente da una direzione collocata altrove?
Non conosciamo oggi le risposte. Sono però queste, più ancora del numero attuale dei posti letto, le variabili attraverso le quali un ospedale può rafforzarsi oppure perdere progressivamente funzioni.
Il rischio per chi vive lontano dai grandi centri
Esiste infine una questione che non può essere valutata soltanto attraverso i bilanci sanitari: la distanza.
Concentrare determinate attività in strutture più grandi può offrire vantaggi clinici, soprattutto per procedure altamente specialistiche che richiedono grandi volumi, équipe multidisciplinari e tecnologie costose. Ma lo stesso principio non può essere applicato indistintamente a ogni servizio.
Per una persona giovane e autonoma percorrere alcune decine di chilometri può rappresentare un disagio gestibile. Per un anziano, un paziente fragile, una persona con una malattia cronica o una famiglia costretta ad accompagnare frequentemente un malato, la distanza può diventare parte del problema sanitario.
Ed è precisamente per questo che efficienza ed equità territoriale devono essere considerate insieme.
La stessa riforma nazionale della sanità attualmente in corso dichiara fra i propri principi l'equità e la continuità assistenziale e punta nuovamente a rafforzare l'integrazione fra ospedale e territorio. Salute
Il San Paolo: un rischio da verificare, non una conclusione già scritta
Alla luce di questi precedenti, le preoccupazioni espresse dai medici savonesi hanno dunque una base concreta per essere discusse, ma non possono ancora essere trasformate nella certezza che il San Paolo verrà depotenziato.
La Regione sostiene che ciò non accadrà e questa posizione deve essere registrata con chiarezza. ATS afferma che posti letto e servizi di Malattie Infettive resteranno nel Savonese. Regione Liguria
Contemporaneamente, però, l'esperienza delle riorganizzazioni sanitarie italiane insegna che il depotenziamento di un presidio non avviene necessariamente attraverso una grande chiusura improvvisa. Può eventualmente svilupparsi attraverso una successione di decisioni: accorpamento delle direzioni, mancata sostituzione del personale, concentrazione delle tecnologie, trasferimento di alcune attività e progressiva perdita di autonomia.
Dire oggi che questo sarà certamente il destino del San Paolo sarebbe una previsione non dimostrabile. Chiedere garanzie affinché non accada è invece pienamente giustificato dai precedenti e dalla rilevanza della posta in gioco.
Ed è forse questo il punto sul quale il confronto dovrebbe diventare molto più concreto. Più che rassicurazioni generiche, sarebbe utile disporre di impegni verificabili nel tempo su personale, posti letto, attività, investimenti, formazione e volumi delle prestazioni del San Paolo.
Perché tra una riorganizzazione che rende la sanità più efficiente e una razionalizzazione che finisce per allontanare i servizi dai cittadini la differenza può emergere soltanto dopo alcuni anni. E quando quella differenza diventa evidente, ricostruire un reparto, recuperare professionisti e riportare competenze in un territorio può essere assai più difficile che conservarli.
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GEO: Savona, Liguria, Italia
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